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The Issue Transportation is a major source of air pollution throughout the world, creating significant health impacts, particularly in urban areas. Exposure to carbon monoxide, sulfur dioxide, and nitrógeno dioxide can cause respiratory illness and alter the lung’s defense systems. The health sector – with its fleets of ambulances, hospital vehicles, delivery vehicles, and staff and patient travel – is a transportation-intensive industry. Air pollution impacts from health care are concentrated near large-scale hospital facilities. Shifting to hybrid technologies, all-electric vehicles, as well as compressed natural gas or some bio-fuels all have the net impact of reducing emissions for fleet vehicles such as ambulances and vans. Encouraging hospital staff and patients to use bicycles, public transportation and carpools can also help reduce the air pollution emissions related to health care facilities. In summary, transportation choices have a huge impact on the communities within which hospitals are situated. Action Items Improve transportation strategies for patients and staff. Develop transportation and service delivery strategies that reduce hospitals’ climate footprint and their contribution to local pollution.

The Issue The globalization of a western diet based on excessive saturated fats, refined carbohydrates and processed foods, together with increasingly sedentary lifestyles, are contributing to epidemics in obesity, diabetes and cardiovascular disease in many countries. Health-care facilities in many countries are major consumers of food and can therefore model and promote health and sustainability through their food choices. A growing number of health-care facilities in developed and developing countries that purchase and serve food to patients and workers are reducing their environmental footprint and improving patient and worker health by making changes in hospital service menus and practices. These include limiting the amount of meat in hospital meals, cutting out fast and junk food, composting food waste, buying locally and sustainably farmed produce – thereby promoting local, sustainable production, producing their own food onsite, and holding farmers’ markets for local producers to sell healthy food to the community. By promoting and supporting nutritious, localized sustainable food systems, hospitals can both reduce their own immediate footprint while supporting food access and nutrition, thereby helping to foster the prevention of disease, a reduction in the health sector’s environmental health impacts and contributing to a longer-term reduction in the population’s need for healthcare. Action Items Purchase and serve sustainably grown, healthy food. Reduce hospitals’ environmental footprint while fostering healthy eating habits in patients and staff. Support access to locally and sustainably sourced food in the community.

The Issue Pharmaceutical waste can be found in trace amounts in soil and groundwater throughout the world. This waste comes from a variety of sources, including hospitals. Levels of pharmaceuticals in the environment are likely to rise in years to come, as the global demand for pharmaceuticals grows. In countries and hospitals where there are an abundance of pharmaceuticals, health systems can play an essential role in reducing pharmaceutical waste by reducing the amount of drugs prescribed, and by addressing the waste problem in their own facilities and at the policy level. Action Items Prescribe appropriately, safely manage and properly dispose of pharmaceuticals. Reduce pharmaceuticals pollution by reducing over-prescription practices, minimizing inappropriate pharmaceutical waste disposal, promoting manufacturer take-back, and ending the dumping of pharmaceuticals as part of disaster relief. The Problem of Pharmaceutical Pollution and Safer Pharma More than 600 pharmaceuticals and their metabolites have been found in the environment worldwide; this impact on the environment has implications for human health including antimicrobial resistance. Learn more in this new animated video from HCWH Europe  

The Issue The built environment influences health. A host of contemporary environmental health problems – climate change, toxic pollution, biodiversity loss and more – can be linked to the production and maintenance of the built environment. As development accelerates in many regions, the production of buildings becomes more resource intensive, stressing local and indigenous building material supplies and methodologies beyond their sustainable capacities. The health sector has the potential, through its market power, to influence the construction industry to develop safer, more resilient, greener and healthier building products and systems. The significant environmental and health impacts associated with hospital buildings have led to the creation and adoption of a wide variety of “green building” tools and resources related to healthcare. Action Items Aspire to carbon-neutral building operation. Protect and restore natural habitat; minimize the combined footprint of building, parking, roads and walks. Use high reflectance roofing and paving, or “green roof” systems and pervious paving, in order to reduce urban heat island impacts, manage stormwater and promote habitat. Design within local natural and social contexts in order to better integrate the building with the community and natural environment. Site facilities in accordance with solar orientation and prevailing wind. Employ passive systems wherever possible to provide increased resilience and redundancy – use narrow floor plates for daylighting and natural ventilation. Prioritize health impacts of material extraction, transport, use and disposal in assessing them for use in health care settings, and use materials that are replenishable and support human and ecosystem health in all phases of their life cycle. Support the use of local and regional materials (reducing transportation energy), utilize salvaged and recycled materials (reducing energy otherwise expended on new production). Avoid materials such as lead and cadmium-containing paint and coatings, as well as asbestos. Substitute materials containing persistent bio-accumulative toxic chemicals (PBT’s), including PVC, CPVC, and halogenated and brominated flame retardants, with safer alternatives. Create civilized built environments that foster inhabitant choice and control, advanced indoor air quality (through natural ventilation and mechanical systems), lighting and acoustical settings that reduce stress and support health and productivity. Refer to guidelines created by national or regional green building organizations. Advocate for policy guidelines and public funding that support green and healthy buildings.

The Issue Hospitals and health systems purchase a broad diversity of products ranging from chemicals, electronics and plastics, to energy, pharmaceuticals and food. Creating and implementing green and ethical purchasing policies can play a central role in implementing many of the goals of the Green and Healthy Hospitals Agenda. The health sector spends huge amounts of money on purchasing goods. Healthcare purchasing results in a significant environmental impact and can also have significant human rights impacts. By harnessing its tremendous purchasing power in many countries, the health sector can impact the supply chain, compelling manufacturers to provide safer, more environmentally sustainable products, produced under healthy working conditions and in accordance with international labor standards. Action Items Buy safer and more sustainable products and materials Source sustainably produced supply chain materials from socially and environmentally responsible vendors.

Propósito de la Agenda Priorizar la salud ambiental como imperativo estratégico. Demostrar liderazgo en el apoyo a los hospitales verdes y saludables, a fin de crear un cambio de cultura organizacional de largo plazo, lograr una amplia participación por parte de la comunidad y de los trabajadores de los hospitales, y fomentar políticas públicas que promuevan la salud ambiental. Para impulsar los hospitales verdes y saludables, el liderazgo resulta clave en todos los niveles. Esto significa hacer de la seguridad, la sustentabilidad y la salud ambiental prioridades clave para las organizaciones. Este objetivo puede lograrse a través de la educación, el establecimiento de metas, la responsabilidad y la incorporación de estas prioridades a todas las comunicaciones y relaciones externas. Se trata de un cambio importante en la cultura de la organización, ya sea ésta un hospital determinado, un sistema de salud o un ministerio de salud. Las siguientes son cuatro áreas clave de liderazgo: Constituir un grupo de trabajo hospitalario: Impulsar la creación de un grupo de trabajo interdisciplinario en materia de sustentabilidad, ya sea hospitalario o integrado por representantes de todo el sistema, que cuente con el apoyo y el respaldo de la dirección, contribuye a garantizar que los objetivos de sustentabilidad y salud ambiental se implementen en todo el establecimiento o sistema y se apliquen a todos los departamentos. La designación de un miembro clave del personal con dedicación específica (de ser posible) también puede ayudar a implementar muchas de las acciones concretas que contiene este documento. Promover la investigación: Apoyar la investigación en materia de salud ambiental permitirá identificar con mayor claridad los vínculos entre la sustentabilidad ambiental y las consecuencias para la salud. La investigación también puede orientarnos mejor respecto de qué acciones pueden acelerar la adopción de nuevas prácticas y procedimientos. Involucrar a la comunidad: Educar tanto a los profesionales de la salud como a la comunidad a la que pertenece un hospital o sistema de salud, así como trabajar con ellos en temas clave relativos a la salud ambiental puede contribuir a la prevención de enfermedades y a la promoción de la salud.Fomentar el conocimiento en materia de salud ambiental entre los empleados del hospital y los miembros de la comunidad resulta esencial para resguardar la salud pública. Estos actores pueden constituir importantes aliados al momento de identificar los riesgos de salud ambiental a que están expuestas las poblaciones atendidas por un hospital o sistema de salud. Una comunidad también puede emular las prácticas de promoción de la salud ambiental implementadas por un hospital, como reducir la exposición a sustancias químicas peligrosas o gestionar los residuos en forma segura. En algunos casos, los hospitales y los sistemas de salud también pueden proporcionar servicios de salud esenciales a una comunidad, como el suministro de agua potable en situaciones en que no haya ninguna otra fuente de agua limpia. Promover políticas relacionadas con la salud ambiental: En varios países e instituciones, las políticas de promoción de la salud ambiental no existen, son insuficientes, no se hacen cumplir o carecen del financiamiento necesario para su implementación. Muchas políticas públicas referentes a la sustentabilidad y la salud ambiental también se encuentran desactualizadas y no tienen en cuenta los resultados de nuevas investigaciones científicas y estudios de casos. Los hospitales, los sistemas de salud y los profesionales de la salud pueden desempeñar un papel importante en la promoción de políticas públicas apropiadas y bien implementadas en los niveles local, nacional e internacional. Las agencias gubernamentales, los cuerpos legislativos, las agencias de ayuda multilaterales y bilaterales, otras instituciones que financian la construcción en el sector de la salud, así como las que acreditan a los hospitales, pueden ser instadas a crear políticas que promuevan la aparición de hospitales verdes y saludables, además de la salud ambiental en toda la comunidad. El accionar de los hospitales en favor de la salud ambiental también debe apuntar a priorizar la atención primaria de la salud y buscar estrategias de prevención de enfermedades, a fin de disminuir las necesidades futuras de más tratamientos que requieran el uso intensivo de recursos. Ello puede reducir los costos y la huella ambiental del sector sanitario, así como la carga de morbilidad a la que contribuyen inadvertidamente las actividades del sector. En este documento hay numerosos ejemplos de medidas de este tipo. Por ejemplo, una prioridad importante en muchas áreas urbanas de los países en desarrollo es la de mejorar la infraestructura sanitaria básica, como la gestión de los residuos, los sistemas de tratamiento y suministro de agua y el manejo de las aguas residuales. Los hospitales pueden desempeñar un papel de liderazgo a la hora de reclamar estos servicios, que no solo reducirán la carga de morbilidad, sino que también reportarán beneficios para el funcionamiento de los propios hospitales. Acciones concretas: Elaborar una política de hospitales verdes y saludables para todo el sistema y respetarla. Crear un grupo de trabajo integrado por representantes de los distintos departamentos y de las distintas profesiones de la organización para dirigir e implementar las iniciativas. Asignar recursos humanos en los niveles ejecutivo/directivo y de prestación de servicios para abordar los problemas de salud ambiental en toda la organización o en todo el sistema. Invertir en investigación para eliminar las barreras que frenen la innovación. Garantizar que los planes y presupuestos estratégicos y operativos reflejen el compromiso con la meta de un hospital verde y saludable. Ofrecer al personal y a la comunidad oportunidades de capacitación y educación sobre los factores ambientales que contribuyen a la carga de morbilidad y sobre la relación entre la salud pública ambiental y la prevención de enfermedades. Junto con la comunidad local, participar de diálogos, debates e iniciativas que se relacionen con la prevención de enfermedades y con la salud ambiental. En colaboración con otros actores, identificar riesgos de salud ambiental y seguir de cerca la incidencia de enfermedades que estén o puedan estar relacionadas con factores ambientales. Formar o participar de redes locales de hospitales y/o grupos de servicios de salud comprometidos con la promoción de políticas de salud ambiental. Impulsar la prevención de enfermedades y la salud ambiental como componentes centrales de las futuras estrategias de salud. Instar a las agencias multilaterales o bilaterales que financian la construcción de hospitales u operaciones del sector de la salud a que colaboren con sus contrapartes del sector público y privado para procurar que la financiación otorgada promueva el desarrollo y el funcionamiento de establecimientos de salud sustentables en términos ambientales, que favorezcan la salud ambiental de la comunidad. Educar a los organismos de acreditación sobre la intersección entre la sustentabilidad ambiental, la salud humana y los estándares de la atención de la salud. Identificar maneras de incluir en los estándares de acreditación las prácticas sustentables.

Propósito de la Agenda Reemplazar las sustancias químicas nocivas con alternativas más seguras Mejorar la salud y la seguridad de los pacientes, del personal, de las comunidades y del medio ambiente utilizando sustancias químicas, materiales, productos y procesos más seguros, yendo más allá de lo que exigen las normas ambientales. El problema global La exposición a sustancias químicas tóxicas comienza antes del nacimiento y se prolonga durante toda nuestra vida. Muchas de estas sustancias han sido relacionadas con afecciones graves, como asma, esterilidad, dificultades de aprendizaje, enfermedad de Parkinson y cáncer . Estas sustancias químicas también son una fuente importante de contaminación del aire en espacios cerrados. Algunas, como el mercurio y las dioxinas, han sido identificadas como sustancias químicas preocupantes a nivel global por los Gobiernos del mundo, debido a su contribución a problemas de salud ambiental internacionales. Un porcentaje sustancial del total de casos de cáncer son atribuibles a la exposición ambiental y ocupacional . Las mujeres embarazadas, los fetos, los bebés, los niños y los trabajadores son grupos especialmente vulnerables. Al día de hoy, cada año se diagnostican en el mundo doce millones de casos de cáncer, y más de siete millones de personas mueren por esta enfermedad todos los años. La mayor parte de los casos de cáncer se producen en países de ingresos bajos y medios, y esta proporción va en aumento . La OMS ha calculado que casi una décima parte de la totalidad de muertes prevenibles ocurridas en 2004 se debió a sustancias tóxicas. Se proyecta que la industria global de sustancias químicas, en general, experimentará un crecimiento sostenido hasta el 2030, período durante el cual continuará incrementándose el uso y la producción de sustancias químicas en los países en desarrollo. En paralelo con esta tendencia, es casi seguro que seguirán acentuándose los efectos de las sustancias químicas en la salud. Soluciones hospitalarias En los hospitales, las sustancias químicas están en todas partes. En los Estados Unidos, por ejemplo, el sector de la salud es el principal usuario de sustancias químicas, con un gasto que equivale a más del doble del realizado por el segundo sector de mayor consumo de la industria. En muchos otros países, los sectores sanitarios también consumen cantidades significativas de sustancias químicas. Como señala el documento de la ONU Strategic Approach to International Chemicals Management (SAICM): El sector de la salud es uno de los principales consumidores de sustancias químicas, incluidas aquellas que tienen serios efectos, ampliamente documentados, en la salud y el medio ambiente. Así, un sector cuya misión es proteger la salud humana contribuye a la carga de morbilidad. Las sustancias químicas de los productos utilizados en la atención sanitaria afectan la salud humana a lo largo del ciclo de vida de dichos productos, es decir, durante su producción, uso y disposición. Entre las poblaciones vulnerables se encuentran los pacientes, los trabajadores de la salud que se ven expuestos a estas sustancias diariamente, los trabajadores fabriles que manufacturan los productos, los trabajadores de plantas de disposición de residuos y las personas que viven en las cercanías de fábricas o de los sitios de disposición de residuos. Investigaciones recientes en algunos países muestran que, posiblemente, los empleados del sector de la salud estén más amenazados por las sustancias químicas utilizadas en sus lugares de trabajo que el público en general. Por ejemplo, existen informes según los cuales los trabajadores del sector salud tienen la tasa más alta de asma del adulto comparada con la de los principales grupos de trabajadores, y mayor riesgo de contraer enfermedades respiratorias crónicas. Muchas sustancias químicas utilizadas en este sector se emplean para fines específicos propios del cuidado de la salud, por ejemplo, la quimioterapia, para tratar el cáncer, o los desinfectantes usados con fines de esterilización. Sin embargo, cada vez más hospitales reemplazan algunas de las sustancias más peligrosas con alternativas más seguras, sin sacrificar por ello la calidad de la atención brindada al paciente. Al abordar la exposición a sustancias químicas en los contextos sanitarios, el sector de la salud puede no solo proteger la salud de pacientes y trabajadores, sino también demostrar activamente una gestión segura de sustancias químicas y, de esa manera, predicar con el ejemplo. Acciones concretas: Elaborar políticas y protocolos para toda la institución sobre sustancias químicas y materiales, a fin de resguardar la salud de los pacientes, de los trabajadores y de la comunidad, proteger el medio ambiente, y al mismo tiempo, ayudar a desarrollar la demanda de alternativas por parte de toda la sociedad. Implementar un plan de acción referido a sustancias químicas específico del establecimiento, que incluya parámetros de referencia y líneas de tiempo. Participar de la Iniciativa Global de la OMS y Salud sin Daño para un cuidado de la salud sin mercurio, reemplazando todos los termómetros y medidores de presión arterial que contengan mercurio con alternativas seguras, de precisión y económicamente accesibles. Abordar el problema del uso de sustancias químicas preocupantes, incluidos, por ejemplo, el glutaraldehído, los retardantes de llama halogenados, el PVC [policloruro de vinilo], el DEHP [di(2-etilhexil) ftalato] y el BPA [bisfenol A], y buscar alternativas y sustitutos más seguros. Adoptar políticas que requieran que se brinde información sobre los ingredientes químicos que integran los productos y materiales, y asegurarse de que todos los ingredientes hayan sido sometidos, al menos, a una prueba de toxicidad básica. Cuando se identifiquen productos o materiales que contengan sustancias extremadamente preocupantes —es decir, identificadas como cancerígenas, mutagénicas o tóxicas para la reproducción, o que sean persistentes y bioacumulativas, o que ameriten una preocupación similar— los hospitales deben hacer de su reemplazo con alternativas más seguras una alta prioridad .

Propósito de la Agenda Reducir, tratar y disponer de manera segura los residuos de establecimientos de salud Proteger la salud pública reduciendo el volumen y la toxicidad de los residuos producidos por el sector de la salud, implementando al mismo tiempo las opciones ecológicamente más sensatas de gestión y disposición de residuos. El problema global La OMS ha publicado una serie de principios básicos que señalan a la gestión segura y sustentable de los residuos de la atención médica como un imperativo de la salud pública e instan a todos los actores relacionados con esta actividad a sostenerla y financiarla adecuadamente . Los gobiernos de todo el mundo, a través de la Asamblea Mundial de la Salud, han hecho un llamamiento a afrontar más activamente la problemática de los residuos médicos. Un Relator Especial de la Comisión de Derechos Humanos de las Naciones Unidas ha propuesto “el desarrollo de un marco legal internacional amplio para la protección de la salud humana y el medio ambiente contra los efectos adversos de la gestión y disposición inadecuada de residuos médicos peligrosos”. Lamentablemente, la gestión de los residuos sanitarios aún es objeto de escasa financiación y de una mala implementación. La combinación de las propiedades tóxicas e infecciosas de los residuos médicos representa una amenaza, que es subestimada, para la salud pública y el medio ambiente. Un análisis reciente de la bibliografía sobre el tema llegó a la conclusión de que más de la mitad de la población mundial está en situación de riesgo debido a los efectos de los residuos sanitarios sobre la salud. A diferencia de lo que ocurre con muchos otros residuos peligrosos, en la actualidad no existe ninguna convención internacional que cubra directamente la gestión de los residuos médicos, por lo que su categorización varía de un país a otro. Sin embargo, se suele categorizar a los residuos de acuerdo con los riesgos que implican. La mayor parte de los residuos médicos —del 75% al 85%, aproximadamente— es similar a los residuos municipales comunes y supone un riesgo bajo a menos que se los incinere. La categoría que le sigue a la anterior en cantidad es la de los residuos infecciosos (aproximadamente entre el 5% y el 25% de la totalidad de los residuos). Los residuos infecciosos pueden subdividirse en residuos infecciosos generales, objetos cortantes (1% del total), residuos altamente infecciosos, anatómicos (1%) y patológicos. Los residuos químicos y radioactivos —productos farmacéuticos, sustancias químicas de laboratorio, productos de limpieza, metales pesados como el mercurio de los termómetros rotos, y los plaguicidas con diversos efectos en la salud y el medio ambiente— constituyen alrededor del 3% de los residuos médicos. Las aguas residuales de los hospitales suelen excluirse de la lista de residuos médicos, pero también corresponde tenerlas en cuenta. El efluente de los establecimientos de salud contiene más patógenos resistentes a los medicamentos, mayor variedad de sustancias químicas y más materiales peligrosos que las aguas servidas domésticas. La incineración de residuos médicos genera diversos gases y compuestos peligrosos, entre ellos, ácido clorhídrico, dioxinas y furanos, y metales tóxicos: plomo, cadmio y mercurio. La disposición de residuos sólidos produce emisiones de gases de efecto invernadero, incluido el metano, un gas de efecto invernadero veintiuna veces más potente que el dióxido de carbono. Soluciones hospitalarias Los residuos sanitarios, debidamente gestionados, no deberían causar ningún efecto adverso en la salud humana ni en el medio ambiente. La gestión de los residuos médicos es compleja, y sus buenos resultados dependen, en gran medida, de cambiar los hábitos del personal del hospital. En este sentido, la reducción de residuos y su adecuada separación resultan esenciales. Al clasificar apropiadamente y reducir los residuos, los hospitales no solo evitan los costos de disposición y los peligros ambientales, sino que además, a menudo, pueden reciclar gran parte de sus residuos no médicos, con lo que reducen la cantidad de materias primas, energía y procesamientos requerida para reemplazar los productos utilizados. Por otra parte, cuando se mezclan residuos no médicos y residuos médicos peligrosos, los hospitales terminan incurriendo en cargas adicionales para disponer mayores volúmenes de residuos médicos, costo que puede superar por varios múltiplos el de disponer residuos no médicos. Los establecimientos de salud pueden reducir la cantidad de residuos y de emisiones de gases de efecto invernadero que generan transformando sus residuos en abono, reciclándolos (incluidos los gases anestésicos), realizando mejores compras (minimizando el uso de envases, usando productos reutilizables en lugar de descartables y comprando productos reciclados) y minimizando el transporte de residuos (mediante su tratamiento y disposición a nivel local). La pequeña porción de los residuos médicos potencialmente infecciosos comprende una alta proporción de plásticos, y se los puede reciclar o volcar en vertederos luego de su desinfección, en lugar de quemarlos, ya que la incineración de plásticos produce altas cantidades de gases de efecto invernadero, además de contaminantes tóxicos, como dioxinas y furanos . Funcionarios de las Naciones Unidas han recomendado el uso de alternativas a la incineración y el otorgamiento de fondos para esta transición, medidas que consideran esenciales para proteger el derecho a la salud y otros derechos humanos fundamentales . La Convención de Estocolmo sobre Contaminantes Orgánicos Persistentes y la OMS también aconsejan recurrir a alternativas a la incineración para reducir la contaminación global con dioxinas y furanos. Existen diversas tecnologías diferentes de la incineración que permiten desinfectar, neutralizar o contener los residuos, en forma segura, para su disposición en vertederos. La información sobre tecnologías alternativas para el tratamiento y la gestión de residuos está disponible en forma gratuita . Probablemente, la esterilización en autoclave sea el método de desinfección distinto de la incineración más ampliamente utilizado. Las autoclaves son económicas, se fabrican en una amplia gama de opciones que se adecúan a la mayoría de las necesidades, y su empleo resulta muy familiar para los sistemas de salud, que los usan rutinariamente para esterilizar productos quirúrgicos y otros productos médicos. Acciones concretas: Implementar procedimientos de compras que sean ecológicamente preferibles y que eviten materiales tóxicos, como el mercurio, el PVC y los productos descartables innecesarios. Crear una comisión de gestión de residuos y asignar a la gestión de residuos un presupuesto específico. Implementar un programa amplio de reducción de residuos, que incluya la medida de evitar, cuando sea posible, el uso de medicamentos inyectables cuando los tratamientos por vía oral tengan la misma eficacia. Separar los residuos en origen y comenzar a reciclar los residuos no peligrosos.  Implementar un programa de capacitación amplio sobre gestión de residuos que incluya el tema de las inyecciones seguras, así como el de la manipulación segura de objetos cortantes y de otras categorías de residuos. Procurar que las personas que manipulan residuos estén capacitadas, vacunadas y cuenten con equipo de protección personal. Introducir tecnología de tratamiento de residuos que no implique la incineración, para garantizar que los residuos que no se puedan evitar se traten y dispongan de manera segura, económica y ambientalmente sustentable. Propugnar que las autoridades públicas construyan y administren vertederos seguros para la gestión de residuos no reciclables después de su tratamiento. Apoyar y participar en la elaboración e implementación de políticas de “basura cero” que reduzcan en una proporción significativa la cantidad de residuos generados en los niveles hospitalario, municipal y nacional.

Propósito de la Agenda Implementar la eficiencia energética y la generación de energías limpias renovables Reducir el uso de energía proveniente de combustibles fósiles como una forma de mejorar y proteger la salud pública; promover la eficiencia energética, así como el uso de energías alternativas renovables con el objetivo a largo plazo de cubrir el 100% de las necesidades energéticas mediante fuentes renovables de energía ubicadas in situ o en la comunidad. El problema global La mayor parte del daño que el consumo de energía causa al medio ambiente y a la salud pública proviene de la quema de combustibles fósiles, como el petróleo, el carbón y el gas. Las emisiones generadas por la quema de combustibles fósiles son uno de los principales factores del cambio climático global y de los problemas de salud que se experimentan a nivel local. En 2007, los combustibles fósiles constituían el 86% del consumo de energía primaria global y liberaban a la atmósfera casi 30 mil millones de toneladas métricas de contaminación por carbono. Tanto una mayor eficiencia energética como una transición hacia el uso de fuentes de energías limpias renovables —por ejemplo, la energía eólica o la energía solar— pueden reducir significativamente las emisiones de gases de efecto invernadero y proteger la salud pública de las innumerables consecuencias del cambio climático, entre ellas, la mayor incidencia de enfermedades relacionadas con el calor, la expansión de enfermedades transmitidas por vectores, la acentuación de las sequías y de la escasez de agua en algunas regiones, y las tormentas e inundaciones en otras . El abandono de los combustibles fósiles también trae aparejado un cobeneficio o beneficio colateral en la salud y en la economía que consiste en una menor cantidad de internaciones y tratamientos por enfermedades crónicas, como el asma y las afecciones pulmonares y cardíacas causadas por la contaminación que producen la extracción, refinación y combustión de carbón, gas y petróleo. Soluciones hospitalarias Tanto en el mundo industrializado como en una cantidad creciente de países en desarrollo, el sector de la salud consume enormes cantidades de energía proveniente de combustibles fósiles, si bien, para la mayoría de los países, no se dispone de cifras de consumo precisas. Es necesario medir y comparar con parámetros de referencia, sistemáticamente, el consumo mundial de energía del sector de la salud y las correspondientes emisiones de gases de efecto invernadero (GHG, por sus siglas en inglés) . Sin embargo, existen datos sobre algunos casos concretos. Los hospitales ocupan el segundo lugar en la lista de edificios con mayor consumo de energía en los Estados Unidos, donde el sector de la salud gasta alrededor de USD 6500 millones al año en energía, y esta cifra va en aumento . Al expandirse el sector de la salud en muchos países en desarrollo, también crece su consumo de energía. En Brasil, por ejemplo, los hospitales representan el 10,6% del total del consumo energético comercial del país . Al mismo tiempo, en lo que concierne al acceso a la energía eléctrica y al consumo de electricidad hospitalario en la mayoría de los hospitales de regiones como el sur de Asia y el África subsahariana, las tasas de consumo son mucho menores, al mismo tiempo que cientos de miles de hospitales y clínicas de todo el mundo carecen de un suministro de electricidad confiable, o directamente no tienen acceso a ella. En la mayoría de los hospitales de grandes dimensiones, de estilo occidental, el procedimiento operativo estándar requiere un consumo de energía significativo —para el calentamiento de agua, los controles de temperatura y humedad del aire en interiores, la iluminación, la ventilación y numerosos procesos clínicos— que genera grandes costos financieros y emisiones de gases de efecto invernadero. Sin embargo, se puede ganar eficiencia energética sin sacrificar la calidad de la atención. Por ejemplo, en las naciones industrializadas, el consumo de energía del sector de la salud varía enormemente. Los hospitales más eficientes del norte de Europa consumen, aproximadamente, el 25% de la energía que usan, en promedio, los hospitales norteamericanos (753 kBTU/metro cuadrado/año, por oposición a 2798 kBTU/metro cuadrado/año), y proporcionan servicios de salud similares. Un estudio que está realizando el Built Environment Lab, de la Universidad de Washington, indica que los hospitales norteamericanos pueden reducir su consumo de energía hasta en un 60% adoptando estrategias más eficientes para sus sistemas . Hospitales de países que van desde México y Brasil hasta la India, Australia y Polonia han demostrado que pueden tomar medidas básicas para ahorrar dinero, fortalecer la capacidad de resiliencia de los establecimientos y aumentar su eficiencia energética entre el 20% y el 30%. Los establecimientos sanitarios también podrían, con el transcurso del tiempo, reducir significativamente las emisiones de gases de efecto invernadero y sus costos energéticos utilizando formas alternativas de energía limpia y renovable, como la energía solar, la energía eólica y los biocombustibles que no afecten la producción local de alimentos ni la propiedad de la tierra en la comunidad. Las fuentes de energía alternativas se pueden utilizar para la iluminación, la generación de calor y para el bombeo y el calentamiento del agua. Estas fuentes pueden estar destinadas a su uso in situ o pueden estar integradas con instalaciones de energía renovable de toda la comunidad. Las energías alternativas limpias y renovables son una opción sensata tanto desde el punto de vista ambiental como económico, sobre todo cuando los mecanismos financieros están estructurados de manera de respaldar esta transición. Al mismo tiempo, dada la formidable demanda de energía del sector de la salud, la inversión de este sector puede cumplir un papel clave a la hora de cambiar las economías de escala y hacer de las energías alternativas una opción económicamente más viable para todos. En el caso de regiones sin acceso a la electricidad, las fuentes de energías alternativas pueden abastecer a establecimientos de atención primaria de la salud ubicados incluso en los lugares más remotos. En los contextos donde falta la energía, se puede aprovechar la aparición de dispositivos médicos que funcionan con niveles de energía escasos o nulos, así como el uso de fuentes de energías renovables, para mejorar el acceso a los servicios básicos de salud . Finalmente, las fuentes de energías alternativas reportan una ventaja a los establecimientos de salud en cuanto a su capacidad de preparación para catástrofes, ya que estas fuentes de energía son menos vulnerables a las perturbaciones que los sistemas tradicionales basados en combustibles fósiles. Acciones concretas: En el caso de los edificios existentes, implementar un programa de conservación y eficiencia energética que reduzca el consumo de energía al menos el 10% en un solo año y que siga produciendo un ahorro de energía del 2% anual en forma continua, lo que dará como resultado una reducción del 10% por cada período de 5 años. En el caso de los edificios nuevos, diseñarlos de modo que alcancen metas de desempeño energético de 1076 kBTU/metro cuadrado/año o inferiores. Realizar auditorías energéticas periódicas y utilizar los resultados como base de programas de creación de conciencia y de modernización. Ya implementadas las medidas de eficiencia energética, indagar acerca de la posibilidad de adquirir energía limpia y renovable y, si se la puede obtener, comprar por lo menos un 5% en la siguiente oportunidad. En el caso de establecimientos ya construidos, comenzar a utilizar combustibles de caldera más limpios. Investigar acerca de las fuentes de energías limpias renovables que puedan colocarse in situ e incluir su generación en todos los planes de nuevas edificaciones. Identificar los potenciales cobeneficios de los esfuerzos de mitigación del cambio climático que reduzcan las emisiones de gases de efecto invernadero, amortigüen las amenazas a la salud presentes en el lugar y que, al mismo tiempo, permitan un ahorro económico. Integrar la educación de los ocupantes y los programas de creación de conciencia para reducir el consumo de energía vinculado con la ocupación de las instalaciones. En los espacios acondicionados por medios mecánicos, bajar los termostatos algunos grados en invierno o en climas fríos, y subirlos en el verano o en climas cálidos. Incluso un ligero cambio puede generar un ahorro de energía significativo.

Propósito de la Agenda Reducir el consumo de agua de los hospitales y suministrar agua potable. Implementar una serie de medidas de conservación, reciclado y tratamiento que reduzcan el consumo de agua de los hospitales y la contaminación por aguas residuales. Establecer la relación entre la disponibilidad de agua potable y la resiliencia de los servicios de salud para soportar perturbaciones físicas, naturales, económicas y sociales. Promover la salud ambiental pública suministrando agua potable a la comunidad. El problema global En muchas partes del mundo, el agua potable es un recurso escaso que presenta un significativo desafío para la salud ambiental a escala mundial. Más de mil millones de personas no tienen acceso a un suministro de agua potable “mejorado”, al tiempo que muchas más beben agua que está seriamente contaminada. Cada año se producen cuatro mil millones de casos de diarrea, de los cuales el 88% es atribuible a agua no apta para su consumo y a malas condiciones sanitarias y de higiene. Casi dos millones de personas mueren cada año de enfermedades diarreicas; la vasta mayoría son niños de menos de cinco años. La OMS estima que “el 94% de los casos de diarrea son prevenibles a través de intervenciones destinadas a incrementar la disponibilidad de agua limpia y mejorar las condiciones sanitarias y de higiene” . El cambio climático, que trae consigo las sequías, el derretimiento de los glaciares y el agotamiento de los acuíferos, exacerbará estos problemas y agravará, al mismo tiempo, la escasez general de agua. Soluciones hospitalarias En los países en desarrollo, la prestación de servicios de salud, en gran medida, se produce en contextos donde las instalaciones municipales de tratamiento o suministro de agua son inadecuadas o no existen. Esta falta de agua y de infraestructura sanitaria es uno de los principales problemas que afectan directamente a los hospitales y a los sistemas de salud, ya sea porque los sobrecargan con una mayor incidencia de enfermedades en la población, o porque les impiden contar con servicios básicos de suministro de agua, cloacas y disposición de residuos para cumplir con su misión, o por ambas razones. Idealmente, las aguas residuales de un hospital deben ser tratadas por un sistema municipal diseñado para proteger la salud pública a escala más amplia. Sin embargo, ello no siempre es posible, por ejemplo, en áreas rurales, en lugares donde no existe ningún servicio o en ciudades donde la municipalidad requiere que el tratamiento se haga in situ. Para estas situaciones, existe una gama de tecnologías económicamente accesibles para el tratamiento de aguas residuales. Las aguas servidas, por ejemplo, pueden tratarse en un sistema de biodigestión que genera gas metano, el que luego puede utilizarse como combustible dentro del establecimiento. Esta sencilla tecnología puede resultar apropiada para establecimientos sanitarios pequeños y medianos de los países en desarrollo. El resultado, si estos sistemas funcionan y están bien mantenidos, es una prestación de servicios de salud con mayor capacidad de respuesta y hospitales con la posibilidad de brindar a sus comunidades servicios de salud y agua potable . Al proveer de agua potable a la comunidad circundante, los hospitales pueden generar un importante beneficio para la salud pública, tanto previniendo enfermedades como reduciendo el consumo de los recursos médicos y naturales necesarios para su tratamiento. Cuando existe amplia disponibilidad de agua, los hospitales suelen ser voraces consumidores en varias facetas de sus operaciones. En los Estados Unidos, por ejemplo, hasta el 70% del consumo hospitalario de agua se destina a procesos que van desde los relacionados con equipos mecánicos hasta el transporte de aguas servidas; aproximadamente el 30% se utiliza para beber, preparar alimentos, bañarse y lavarse las manos . En general, existen pocos parámetros de referencia globales confiables en cuanto al consumo de agua del sector de la salud. En general, los establecimientos de salud pueden conservar los recursos hídricos midiendo cuidadosamente el uso del agua, instalando artefactos y tecnologías que la utilicen de manera eficiente, cultivando plantas resistentes a las sequías y procurando la pronta reparación de las pérdidas. A fin de tener un efecto mayor en el consumo total, hay hospitales de una serie de países que recogen agua de lluvia. Otros reciclan el agua para su uso en distintos procesos. En Australia, por ejemplo, los hospitales están comenzando a implementar sistemas de tratamiento de aguas negras in situ para reciclar aguas servidas. En las áreas donde hay agua potable de buena calidad, los establecimientos de salud pueden tener un tremendo impacto ambiental positivo eliminando la compra y venta de agua embotellada. Según cálculos recientes del Pacific Institute, con sede en California, la energía requerida para producir agua embotellada en los Estados Unidos en 2007 llegó a ser 2000 veces mayor que la necesaria para producir agua corriente; en términos energéticos, fue el equivalente de entre 32 y 54 millones de barriles de petróleo. Los autores del informe estiman que la cantidad de energía necesaria para satisfacer la demanda global de agua embotellada fue tres veces mayor. Acciones concretas: Establecer un marco que aspire a un «consumo neto de agua igual a cero» dentro de un sistema hospitalario. Implementar estrategias de conservación de agua instalando grifos e inodoros eficientes, haciendo controles de rutina de la instalación y las cañerías para prevenir pérdidas, eliminar el agua de refrigeración y de sellado en las bombas de vacío y en los compresores de aire de uso médico y modernizar los sistemas de refrigeración. Pasar de los equipos radiológicos basados en película, que consumen grandes cantidades de agua, a sistemas de imágenes digitales, que no utilizan agua ni sustancias químicas radiológicas contaminantes. Optar por plantas resistentes a las sequías en los jardines para minimizar el consumo de agua. Considerar la posibilidad de recoger agua de lluvia o reciclar el agua para su uso en distintos procesos. Eliminar el agua embotellada en todo el establecimiento si se cuenta con agua potable de buena calidad. Analizar periódicamente la calidad del agua. Si el establecimiento de salud tiene acceso al agua potable pero la comunidad no puede obtenerla fácilmente, desarrollar programas que suministren agua potable a la comunidad como un servicio de salud pública. Implementar tecnologías de tratamiento de aguas residuales in situ cuando no exista un servicio municipal. Desarrollar proyectos conjuntos con la comunidad para mejorar y proteger el suministro de agua; apoyar iniciativas tendientes a que los sistemas públicos mejoren la calidad del agua, así como los sistemas de suministro y de tratamiento de aguas residuales para toda la población.

Propósito de la Agenda Mejorar las estrategias de transporte para pacientes y empleados. Desarrollar estrategias de provisión de transporte y servicios que reduzcan la huella de carbono de los hospitales y su incidencia en la contaminación local. El problema global El transporte es una de las principales fuentes de contaminación del aire en todo el mundo, y repercute en la salud de manera significativa, especialmente en las zonas urbanas. La exposición al monóxido de carbono, dióxido de azufre y dióxido de nitrógeno puede causar enfermedades respiratorias y alterar los sistemas de defensa pulmonares . Varios estudios establecen una relación entre el aumento de las visitas a las salas de emergencias y el incremento de los niveles de ozono en la comunidad . La presencia de ozono a nivel del suelo también se relaciona con el aumento de las temperaturas en las zonas urbanas y el agravamiento de los efectos de isla de calor. La contaminación del aire por el transporte es un problema de salud importante que afecta principalmente a las megaciudades de los países en desarrollo. En Delhi, el sector de transporte es responsable de más del 70% de la contaminación del aire. Según un estudio del Banco Mundial, el costo social total de la contaminación del aire en las ciudades de Mumbai, Shangai, Manila, Bangkok, Cracovia y Santiago ascendía a USD 2600 millones. Por otro lado, el transporte por carretera representa el 18% del total mundial de emisiones de CO2 que genera el uso de combustibles. Se calcula que hacia 2030 las emisiones de CO2 por transporte aumentarán un 60%. La mayor parte de este incremento ocurrirá en regiones en desarrollo, especialmente en China, India y el sudeste de Asia. Soluciones hospitalarias El sector de la salud, con sus flotas de ambulancias, vehículos hospitalarios, vehículos para entregas y medios de transporte para pacientes y empleados, es un sector que conlleva requerimientos de transporte muy elevados. Los efectos de la contaminación del aire que produce este sector se concentran en torno a instalaciones hospitalarias de gran envergadura. Según cálculos del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido, las emisiones de CO2 que se relacionan con el transporte de empleados y pacientes a centros de atención médica equivalen, aproximadamente, al 18% de las emisiones totales de carbono . A raíz de este importante hallazgo, el NHS está evaluando la posibilidad de ubicar las instalaciones dentro de las comunidades y cerca de la infraestructura de transporte público, lo cual reduciría ampliamente las distancias recorridas por los pacientes en vehículos. Otra estrategia para la reducción de emisiones relacionadas con el transporte gira en torno a la telemedicina. Según observa la OMS, “los programas de salud a distancia pueden (…) reducir la huella de carbono del transporte relacionado con la atención médica, además de mejorar el acceso y los resultados para los grupos más vulnerables. En muchos países en desarrollo, se han obtenido buenos resultados mediante simples aplicaciones de telefonía móvil que permiten realizar consultas médicas a distancia y obtener ayuda en casos de emergencia”. La adopción de tecnologías híbridas, vehículos totalmente eléctricos y combustibles alternativos, como el gas natural comprimido y ciertos biocombustibles, permite reducir las emisiones de las flotas de vehículos, incluidas ambulancias y furgonetas. Las campañas que alientan al personal y a los pacientes a trasladarse en bicicleta, usar el transporte público o compartir el vehículo también pueden ayudar a reducir las emisiones contaminantes en relación con los centros de atención médica. El transporte afectado a las cadenas de suministro también produce impactos significativos. El NHS del Reino Unido calcula que el 60% de su huella de carbono se relaciona con decisiones de cadena de suministro. El uso de proveedores locales o proveedores que se trasladen en vehículos de bajo consumo de combustible puede generar impactos positivos. Los residuos deberían tratarse o disponerse lo más cerca posible del lugar donde se generen . En síntesis, las elecciones respecto del transporte pueden tener un enorme impacto en las comunidades donde se sitúan los hospitales. El aumento del tránsito y el ruido, los problemas de estacionamiento y seguridad, y la falta de espacios verdes o accesibilidad de peatones son cuestiones que pueden evitarse mediante la integración comunitaria de centros de atención médica accesibles, de tamaño adecuado y distribuidos de manera eficiente en zonas de uso mixto. Acciones concretas: Brindar atención médica en lugares accesibles para pacientes, empleados y visitas, sin que estos deban recorrer distancias innecesarias. Evaluar opciones de atención primaria comunitaria, atención domiciliaria y servicios médicos en instalaciones compartidas con servicios sociales o programas comunitarios relacionados. Desarrollar estrategias de telemedicina, comunicación por correo electrónico y otras opciones que no requieran encuentros en persona entre los profesionales de la salud y los pacientes. Alentar al personal, los pacientes y las visitas a caminar, trasladarse en bicicleta, utilizar el transporte público o compartir el vehículo siempre que sea posible. Instalar duchas, casilleros y guardabicicletas para promover la adopción de modos de transporte saludables entre los empleados. Conseguir descuentos en transporte público para promover su uso. Optimizar la eficiencia energética de las flotas vehiculares de los hospitales mediante el uso de vehículos híbridos, eléctricos o que consuman biocombustibles adecuados. Comprar a proveedores locales o a aquellos que utilicen vehículos de bajo consumo de combustible. Disponer los residuos cerca del lugar de generación. Apoyar políticas a favor del uso del transporte público para preservar el medio ambiente.

Propósito de la Agenda Comprar y proporcionar alimentos saludables cultivados de manera sustentable. Reducir la huella ambiental de los hospitales y promover hábitos alimentarios saludables en los pacientes y los empleados. Favorecer el acceso a alimentos de fuentes locales sustentables en la comunidad. El problema global La globalización de los hábitos alimentarios occidentales, que incluyen un consumo excesivo de grasas saturadas, carbohidratos refinados y alimentos procesados, y el aumento progresivo del sedentarismo están contribuyendo al desarrollo de epidemias de obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares en muchos países. En forma paralela a esta tendencia, dichas afecciones se están tratando mediante la progresiva globalización de la medicina industrial. El índice de obesidad en todo el mundo ha superado el doble de los casos registrados en 1980, y el 65% de la población mundial vive en países en los que el sobrepeso y la obesidad matan más personas que la desnutrición. Según la OMS, “muchos países de bajos y medianos ingresos ahora enfrentan una “doble carga” de morbilidad. Mientras siguen lidiando con problemas de desnutrición y enfermedades infecciosas, se les suma un rápido incremento de los factores de riesgo de enfermedades no contagiosas, como la obesidad y el sobrepeso, especialmente en zonas urbanas”. Esta tendencia de aumento de la obesidad, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares trae aparejado un aumento en la demanda internacional de tratamientos que conllevan un elevado consumo de recursos, lo cual a su vez incrementa tanto los costos de atención médica como la huella ambiental que produce el sector de la salud al invertir más energía y recursos para tratar estas afecciones. Mientras tanto, la producción industrial de alimentos está contribuyendo en gran medida al cambio climático y a otros problemas ambientales. La Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación estima que, a nivel internacional, la ganadería para producción de carne y lácteos genera aproximadamente el 18% de las emisiones totales de gases de efecto invernadero . Los residuos provenientes de los establecimientos ganaderos y de los campos fertilizados son arrastrados por el agua de lluvia y contaminan los cuerpos de agua de todo el mundo. Los pesticidas envenenan a los trabajadores y contaminan los campos y los alimentos. La alimentación del ganado con antibióticos hace que las bacterias del medio ambiente se vuelvan más resistentes a estos medicamentos. Además, los desechos de alimentos constituyen una gran parte del circuito de residuos; por ejemplo, estos desechos representan el 12% del circuito de residuos sólidos de todos los municipios estadounidenses. Soluciones hospitalarias En muchos países, los centros de atención médica son grandes consumidores de alimentos, por lo que son capaces de adoptar y promover prácticas saludables y sustentables a través de sus elecciones alimentarias. Cada vez más centros de atención médica en países desarrollados o en vías de desarrollo que compran y distribuyen alimentos a sus pacientes y empleados están reduciendo su huella ambiental y mejorando la salud de estas personas mediante cambios en las prácticas y los menús hospitalarios. Esto incluye restricciones en la cantidad de carne en las comidas, supresión de las comidas rápidas y la comida chatarra, producción de abono a partir de los desperdicios y compra de productos de granjas locales sustentables, lo cual promueve la sustentabilidad de los productores locales, la producción in situ de alimentos propios y el establecimiento de mercados para que los productores locales puedan vender alimentos saludables a la comunidad. Al promover y apoyar sistemas localizados y sustentables de alimentos nutritivos, los hospitales pueden reducir sus respectivas huellas inmediatas y mejorar la nutrición y el acceso a los alimentos, con lo cual ayudan a fomentar la prevención de enfermedades, limitan los impactos ambientales del sector de la salud y, a más largo plazo, minimizan los requerimientos de atención médica de la población. Un enfoque de esta naturaleza también puede ayudar a crear y expandir mercados estables de alimentos producidos localmente de manera sustentable fuera del sector de la atención médica. Acciones concretas Modificar menús y prácticas de hospitales para fomentar la adquisición de alimentos más saludables mediante la compra de productos orgánicos locales. Hacer del hospital una “zona libre de comidas rápidas” y eliminar los refrescos azucarados de las cafeterías y de las máquinas expendedoras de los hospitales. Trabajar con agricultores locales, organizaciones comunitarias y proveedores de alimentos para lograr una mayor disponibilidad de alimentos producidos localmente de manera sustentable. Alentar a los distribuidores o las compañías administradoras de alimentos a que provean alimentos producidos sin pesticidas sintéticos, hormonas o antibióticos (cuando no se haya diagnosticado una enfermedad en los animales), a fin de promover no solo la salud y el bienestar de los productores y los trabajadores agropecuarios, sino también prácticas agrícolas que favorezcan la preservación y la restauración de la ecología. Implementar un programa detallado que permita identificar y adoptar la adquisición de alimentos sustentables. Para esto, se puede comenzar por sectores que impongan obstáculos mínimos y permitan medidas inmediatas, como la disponibilidad de fruta fresca y otros productos orgánicos en la cafetería. Establecer métodos de comunicación con los empleados del hospital o el sistema de atención médica, así como con los pacientes y la comunidad, para informar e inculcar prácticas y procedimientos alimentarios que fomenten la nutrición, la igualdad social y la sustentabilidad ambiental. Minimizar los residuos alimentarios y obtener un beneficio a partir de su reutilización. Por ejemplo, las sobras pueden transformarse en abono o darse a los animales como alimento. Aprovechar el aceite de cocina usado y convertirlo en biocombustible. Hacer del hospital un centro que promueva la nutrición y el consumo de alimentos saludables, utilizando el predio del hospital para el desarrollo de huertas comunitarias y como sede de un mercado de productores locales para la comunidad.